（公民/法人或者其他组织）

　　申请人：xxx（姓名，性别，公民身份号码,住址，联系方式）

　　[（法人或其他组织）名称，住址，法定代表人（负责人）姓名、职务]

　　委托代理人：（姓名）xxx                   电话: xxx

　　被申请人：（名称）xxx

　　行政复议请求：xxxxxxx

　　事实和理由：xxxxxx

　　此致

　　xxxx（行政复议机关名称）

　　附件：1．申请书副本     份

　　2．申请人身份证明材料复印件

　　3．其他有关材料     份

　　4．授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期）xx年xx月xx日