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深圳盐田政府在线

(格式样本)申请行政复议申明事项

来源:盐田区司法局发布时间:2019-11-25

※可直接填写也可参照另行制作※

申请行政复议申明事项

 

单位或姓名

 

代  理  人

联系电话

 

被申请人

 

申请复议的具体

行政行为

 

知道具体行政

行为的时间

              

复议请求(打√)

撤销□/变更□/责令履行□/确认违法□

是否已向法院起诉

 

是否已向其他机关

申请行政复议

 

本人保证所提供资料均为真实(签名):  

                                             年    月    日

填  写  说  明

一、申请人一栏

单位或姓名一项:申请人为法人或其他组织的,填写法人或者其他组织的名称;申请人为自然人的,填写姓名。例:对《工伤认定书》不服,用人单位申请行政复议的,填写用人单位名称;伤者或者家属申请行政复议的,填写伤者或者家属姓名。

代理人一项:申请人如果委托他人代理的,填写被委托人的姓名

联系电话一项:填写申请人(或代理人)的电话号码,固定电话、移动电话均可。

二、被申请人一栏

填写作出具体行政行为的行政机关的名称,一般情况下,即在有关行政文书上盖章的单位。例:对《工伤认定书》不服,该认定书盖章的单位是深圳市人力资源和社会保障局,此栏就填写深圳市人力资源和社会保障局。

三、申请复议的具体行政行为一栏

填写有关行政文书的名称和文号。例:对《工伤认定书》不服,填写深社认字(×)【2012×××号《工伤认定书》。

四、知道具体行政行为的时间一栏

填写签收、取得有关行政文书或知道具体行政行为的时间。例:对《工伤认定书》不服,签收时间与盖章时间不一致,以签收或者知道的时间为准。

五、复议请求一栏:在相应的请求后面打“√”

六、是否已向法院起诉一栏:未就本次复议的具体行政行为向法院提起行政诉讼的,填写没有

七、是否已向其他机关申请行政复议一栏:同上。

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