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深圳盐田政府在线

盐田区盐田国际港区“10·31”起重伤害(挤压)一般事故调查报告

发布时间:2018-02-08

  2017年10月31日20时10分左右,盐田国际码头一名工人在岸边集装箱起重机(以下简称岸吊)维修作业时发生意外,导致1人死亡,直接经济损失145万元。

  事故发生后,区安监局、盐田公安分局、盐田市场监管局、盐田街道办等相关部门赶赴现场,立即开展救援工作,并封存了事故现场。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,根据区政府授权,区安委办立即牵头成立了由区安监局局长张智任组长,区监察局、区总工会、区安监局,盐田街道办,区人民检察院,盐田公安分局, 盐田市场监管局,港航和货运管理局有关负责同志参加的盐田区盐田国际港区“10·31”起重伤害(挤压)一般事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请区人民检察院派员参加,聘请了深圳市特种设备检验研究院、深圳市特种设备行业协会专家、上海振华重工(集团)股份有限公司等3家单位协助进行勘查和技术分析,上述3家单位分别出具了《技术分析报告》。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家技术分析等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
  一、基本情况
  (一)事故单位基本情况
  1.事故发生单位
  广州文冲佳联重机有限公司为事故发生单位,是盐田国际集装箱码头有限公司设备维修保养承包商,负责盐田国际设备钢丝绳更换、钢丝绳检查、钢丝绳轮滑、设备及清理。广州文冲佳联重机有限公司持有特种设备安装改造维修许可证(起重机械类),编号:TS3444413-2021,有效期至2021年3月12日。广州文冲佳联重机有限公司企业类型为有限责任公司,法定代表人陈保,注册地址在广州市黄埔区黄埔东路1135号305房,成立于1999年6月29日,注册资金120万元。经营范围:铁路船舶,航空航天和其他运输设备制造业。
  2.事故相关单位
  盐田国际集装箱码头有限公司为事故发生单位广州文冲佳联重机有限公司的发包商,是经营管理的主体单位,是涉事岸吊的实际使用管理单位。盐田国际集装箱码头有限公司持有深圳市特种设备使用登记证,使用证编号:起4403004276。盐田国际集装箱码头有限公司属于有限责任公司(台港澳与境内合作),法定代表人叶承智,注册地址在深圳市盐田区盐田港盐田国际大厦,注册资金24亿元港币,经营范围包括合资经营盐田港一期工程六个泊位及其配套设施(包括码头、堆场、仓库、装卸设备等)等。注册号:440301502019466。
  (二)相关人员情况
  钟进泉(死者),男,52岁,1965年出生,在广州文冲佳联重机有限公司工作5年以上,持有有效的起重机械电气安装维修作业人员证。
  郭文、钟保华、黄羡伦、张宏星、罗元:系当时维修作业现场的另外5名工人,是广州文冲佳联重机有限公司员工,持有有效的起重机械电气安装维修作业人员证或焊接与热切割作业人员证。其中郭文是当天6名工人的组长,当时负责控制小车移动。
  (三)设备情况
  QC13#岸吊:设备类别为岸边集装箱起重机,系由上海振华重工(集团)股份有限公司制造(2015年4月)并安装(2016年4月)。该设备办理了使用登记手续,在安全检验有效期内使用,有效期至2018年4月。事发时设备处于维修状态。
  (四)事故调查情况
  1.设备状况
  (1)QC13#岸吊是由上海振华重工(集团)股份有限公司设计制造的全桁架大梁岸边集装箱起重机,项目工号:ZP14-2257,于2016年5月13日交付盐田国际集装箱码头有限公司使用,该设备经过上海特种设备监督检验所的检查,具备作业条件和资质。经上海振华重工(集团)股份有限公司检查,QC13#岸吊未发现有擅自改造的情况。设备结构和操作程序及相应保护功能与出厂时设计仍保持一致。
  (2)QC13#岸吊该设备已经过检验,在检验合格有效周期内;检验单位:深圳市特种设备安全检验研究院,检验日期:2016年04月11日,检验结论:合格。下次定期检验日期:2018年04月。
  2.人员及环境情况
  (1)从现场笔录(5人)和盐田国际岸吊组维修保养作业安全规程(编号:YICT/ENG/QC-S001-V02)、盐田国际门机岸吊钢丝绳更换安全规程(YICT/ENG/QC-S003-V02)以及生产厂家的使用说明书的对比,作业人数符合要求。
  (2)现场维修作业人员持有合法证件,未发现酒后、身体不适等不适合作业的情况。
  (3)事故发生时无大风大雨大雾等不良天气,未发现对事故有影响的环境因素。
  二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
  (一)事故发生经过
  10月31日下午约5时左右,广州文冲佳联重机有限公司维修工人钟进泉(死者)和其他5名同事一起按照指令在盐田国际码头4号泊位QC13#岸吊小车平台上从事更换钢丝绳的修理作业。当晚约8:10分,小车需要移动,由其中1人(郭文)负责操作。移动小车前,郭文发出“是否蹲好”的询问指令,另外5人(包括死者)均声称“蹲好了”。郭文点动开关,小车发出“滴、滴”的3声警示音,之后开始移动,约2-3秒后,钟进泉发出“啊”的叫声,郭文立即停止移动小车,钟进泉当时被发现上半身被卡在小车横梁与坦克链导槽之间,受到了挤压,导致死亡。
  (二)救援情况
  事故发生后,班组工人立即通知120, 120到达现场,经医生抢救无效确认死亡。公安部门出具的《死亡医学证明(推断)书》记录死亡原因为:挤压死。
  (三)善后处理情况
  2017年11月3日广州文冲佳联重机有限公司与死者家属达成一致,支付包括但不限于死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费及家属误工费、精神抚慰金等所有费用共计人民币145万元,当天除死者直系亲属外,其他家属亲戚均已于当晚返回,善后处理结束。
  三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
  (一)人员伤亡情况
  事故造成1人死亡。死者钟进泉,男,52岁,身份证号:4425291965030347147,广东省龙川县人。户籍地址:广东省龙川县铁场镇葛州村委会下村26号。
  (二)直接经济损失
  事故造成直接经济损失人民币145万元。
  四、事故原因及事故性质
  (一)事故原因
  1.直接原因
  钟进泉(死者)作业过程中,忽视警告,忽视自身安全在蹲下后听到指令仍然起身,是导致事故发生的直接原因。
  2.间接原因
  广州文冲佳联重机有限公司对从业人员审核把关不严,作业人员安全意识不强。
  (二)事故性质
  经调查认定,深圳市盐田区盐田国际港区“10·31”起重伤害(挤压)一般事故是一起当事人作业过程中,忽视警告,忽视自身安全导致事故发生的生产安全责任事故。
  五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
  (一)相关单位的责任认定及处理建议
  广州文冲佳联重机有限公司对从业人员审核把关不严,作业人员安全意识不强。
  建议由盐田市场监管局对企业约谈教育。
  (二)相关人员的责任认定及处理建议
  钟进泉,广州文冲佳联重机有限公司岸吊维修工,忽视安全、忽视警告,对事故发生负有全部责任,鉴于其已死亡,不予追究。
  六、事故防范措施建议
  为深刻吸取事故教训,切实保护人民群众生命财产安全,提出以下建议:
  1.广州文冲佳联重机有限公司要严格落实企业安全生产主体责任,对岸吊更换钢丝绳、维修保养等危险作业开展专项安全评价、危险源辨识等工作,健全安全管理制度,制定安全生产事故应急预案,落实安全防护措施。同时加强对员工的安全教育培训,开展特种作业人员上岗前安全教育培训。
  2.盐田国际集装箱码头有限公司应延长全部桁架式岸吊坦克链支架,并对支架之间的空档底部做封板,避免作业人员受到同类伤害。加大对作业场地的视频监控力度,加强对承包商的安全管理,加强危险作业审批,对特种作业人员的资质、资格的全面审查,防止无证上岗。禁止作业人员在疲劳、酒后等不良状态下进入工作岗位。
  3.监管部门要认真吸取事故教训,深入查找工作中的突出问题和薄弱环节,采取针对性监管措施。督促企业按规定进行设备的维护及检修,防范麻痹大意,杜绝违规、违章作业。同时对岸吊等特种设备要加大安全执法检查力度,防止此类事故的再次发生。
  盐田区盐田国际港区 “10·31”起重伤害一般事故调查组
  2018年1月26日

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