委托人：(如果是个人请填姓名,如果是单位请填单位全称)      

　　公民身份号码（个人委托填写）：（个人作为委托人才需填写）      

　　法定代表人/负责人（单位委托填写）：（单位作为委托人才需填写）

　　受委托人：姓名：             工作单位：                                            

　　姓名：           工作单位：                                            

　　现委托上列受委托人在不服(填写行政机关作出的具体行政行为,例如“深交罚决第G*******号《行政处罚决定书》”)申请行政复议一案中，作为我方代理人。

　　代理人(填写受委托人的姓名)的代理权限为： 代为提交行政复议申请，签收有关法律文书，代为陈述、发表意见。                            

　　代理人(填写受委托人的姓名)的代理权限为： （填写具体委托办理事项,也可填写“同上”）                      

　　委托人（签名/盖章）：

　　受委托人（ 签名 ）：

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