※可直接填写也可参照另行制作※

填  写  说  明

一、申请人一栏

单位或姓名一项：申请人为法人或其他组织的，填写法人或者其他组织的名称；申请人为自然人的，填写姓名。例：对《工伤认定书》不服，用人单位申请行政复议的，填写用人单位名称；伤者或者家属申请行政复议的，填写伤者或者家属姓名。

代理人一项：申请人如果委托他人代理的，填写被委托人的姓名。

联系电话一项：填写申请人（或代理人）的电话号码，固定电话、移动电话均可。

二、被申请人一栏

填写作出行政行为的行政机关的名称，一般情况下，即在有关行政文书上盖章的单位。例：对《工伤认定书》不服，该认定书盖章的单位是深圳市人力资源和社会保障局，此栏就填写深圳市人力资源和社会保障局。

三、申请复议的行政行为一栏

填写有关行政文书的名称和文号。例：对《工伤认定书》不服，填写深人社认字（×）【2012】第×××号《工伤认定书》。

四、知道行政行为的时间一栏

填写签收、取得有关行政文书或知道行政行为的时间。例：对《工伤认定书》不服，签收时间与盖章时间不一致，以签收或者知道的时间为准。

五、复议请求一栏：在相应的请求后面打“√”。

六、是否已向法院起诉一栏：未就本次复议的行政行为向法院提起行政诉讼的，填写否或没有。

七、是否已向其他机关申请行政复议一栏：同上。