盐田区实施国家慢性病综合防控示范区常态化管理工作方案

2011年12月，我区成功创建成为全国首批39个国家慢性病综合防控示范区（以下简称慢病防控示范区）之一。根据国家卫生部对慢病防控示范区实行动态管理的要求，经研究，决定实施慢病防控示范区常态化管理。为加强组织领导和统筹协调，巩固创建成果，完善长效机制，切实做好慢病防控示范区常态化管理工作，特制定本方案。

一、指导思想

按照区创建慢病防控示范区的总体目标要求，不断完善慢性病综合防控工作机制，创新慢性病综合防控工作模式，巩固和提升创建成果，促进我区慢性病防控工作向纵深开展，减少慢性病危害，增进居民健康，促进辖区经济社会和谐发展。

二、工作目标

加强管理、提高质量、改善服务，不断探索和创新慢性病综合防控有效模式，实现慢性病综合防控保障机制、危险因素监测、健康教育、行为干预、慢性病患管理常态化、规范化，巩固示范创建成果，促进辖区慢性病综合防控工作水平全面提升。

1.进一步完善“政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与”的慢性病综合防控工作机制。

2.进一步完善慢性病综合防控工作体系，健全防控网络，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4.探索和完善具有盐田特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

三、工作内容

（一）慢性病防控保障措施制度化。

建立慢性病综合防控工作经费保障机制，成立区慢性病综合防控示范区常态化管理领导小组，建立多部门联络员制度，将慢性病防控工作经费纳入财政预算，每年安排专项经费，强化机构建设，探索和完善实施慢性病综合防控工作保障常态化管理的长效机制。

    （二）慢性病危险因素监测系统化。

1.完善医疗机构死因网络登记报告系统，落实公安及交警部门等非医疗机构关于死亡信息的收集，专业机构每年分析数据并撰写监测报告，同时每年开展1次覆盖全区的漏报调查。

2.加强医疗机构肿瘤登记和心脑血管事件报告，严格按照规定填写报卡，规范报卡流程，提高报卡质量；定期开展业务培训；每年进行专题监测分析。

3.每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标监测调查。

4.专业机构每3年开展一次辖区全人群抽样调查，获得有代表性的慢性病危险因素、主要慢性病患病状况的信息，为社区诊断和评估慢性病综合防控工作提供科学依据。

（三）慢性病健康教育和促进多样化。

充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出盐田特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食等重点内容，多层次、多形式开展健康教育和健康促进活动。

1.区文体局将慢性病防治知识宣传纳入辖区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2.区健教所每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3.各社区工作站在社康中心的协助下向居民组织开展每季度一次的健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4.各级学校为学生开设健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传活动。

（四）全民健康生活方式大众化。

面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。组织落实工作场所工间操健身制度，开展群体性健身活动。街道、社区完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。

2.烟草控制。区政府各部门、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟；教育系统开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

3.各社区培育全民健康生活方式指导员，经过统一培训，为社区开健康生活方式活动、工作提供指导。

4.示范创建。相关责任部门配合开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作，各类创建点每年不少于2家。

（五）慢性病高危人群干预科学化。

重视慢性病高危人群干预，积极采取预防性干预措施。

1.高危人群发现。医疗机构执行35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点，加强日常维护。

2.高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3.口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。适当增加口腔疾病防治试点学校、责任医院，做好龋齿填充、窝沟封闭等口腔检查和治疗。

（六）慢性病患者系统管理规范化。

落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，在社区推广“慢性病患者自我管理小组”与自我管理等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、职责分工

区卫人局：负责示范区工作的组织领导和协调管理；组织制订并实施慢性病综合防控公共政策；定期组织考核、督导和评估；建立多部门合作机制。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。

区委宣传部（区文体局）：负责制定慢性病综合防控工作的媒体宣传方案；组织网、报、台开辟专题、专栏进行相关宣传报道；配合卫生部门开展该项工作宣传；协助落实工作场所工间操健身制度。

区总工会：负责组织制订机关、企事业单位参加的群众性健身活动方案，开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工参与有益的文体活动。

团区委：组织义工协助宣传活动及“高血压患者自我管理”项目的开展。

区妇联：负责组织妇女开展群众性健身活动。

区发改局（区统计局）：提供我区经济社会发展主要指标统计数据，协助开展慢性病综合评估工作。

区民政局（区残联）：负责组织制订老年人、残疾人等群体健身活动方案；运用社工专业方法，协助开展高血压“患者自我管理”项目工作。

区财政局：负责建立慢性病综合防控工作经费保障机制，将慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费。

区教育局：负责组织学校为学生开设慢性病相关健康教育课，通过学校、幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭；实施全国亿万学生阳光体育运动；负责学校、幼儿园示范创建工作。

区机关事务局：负责组织落实无烟机关创建工作。

区城管局：协助进行以示范区工作为内容的户外广告、宣传栏的设置。

各街道办：负责组织各社区开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传专栏，发放慢性病防治相关宣传资料，广泛开展慢性病预防宣传教育；负责组织开展群众性健身活动，组织辖区高血压患者参加“患者自我管理小组”活动；落实工作场所工间操健身制度；负责社区示范创建工作。

盐田公安分局：协助开展医疗机构以外的死因监测工作，提供监测数据。

盐田交警大队：协助开展交通意外死因监测工作，提供监测数据。

盐田市场监管分局：负责推广食品的营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发、生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品；通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食；负责餐饮业健康示范创建工作。

东部交通运输局：负责落实本系统公交车及车站的控烟工作。

区疾控中心（区慢病站）：负责对全区基层医疗卫生机构进行慢性病防治技术指导、业务培训等工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。将慢性病综合防控工作纳入经济社会发展的重点内容，不断完善在区委、区政府的领导下，区卫生行政部门统筹规划、协调组织，各单位分工负责，社会广泛参与的创建工作体制。各相关部门要充分认识慢性病防控工作的重要性、长期性、艰巨性，高度重视、明确责任、周密组织、协调配合，确保慢性病防控工作有序、规范开展并形成合力。

（二）加强经费保障。支持和保障慢性病防控工作长期、深入开展。探索“政府主导、社会参与”的工作模式，积极争取社会力量支持，促进慢性病综合防控工作可持续发展。

（三）加强队伍建设。区各级医疗卫生机构要加强慢性病防控队伍建设，安排专人负责慢性病防控工作，加强业务培训和技术指导，建立定期逐级指导和培训制度。

（四）加强资料收集。各单位、各部门在日常工作中要及时收集、整理相关文件方案及活动资料（详见附表），定期报送汇总，于每年9月前（附表有特殊说明则按附表操作）汇总至区创建办（邮箱ytcdcmbk@yantian.gov.cn），由区创建办及时收集并进行年度汇总、分析。