2018年10月26日07时40分许，位于深圳市盐田区深盐路的协和电厂更新项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

　　事故发生后，区委区政府高度重视，区安监局立即牵头成立了协和电厂“10.26”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　为查明事故发生的经过，查清事故发生的直接原因，确保事故调查的公正性和结果的权威性。 11月3日至11月19日，调查组聘请了市住建局的2名专家进行技术分析。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家技术分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　盐田区协和电厂城市更新单元项目位于盐田01-01号片区，西临深盐路，北侧及东侧为临海路，西南侧为海滨制药有限公司厂区，场地内部东侧用于堆放集装箱，西侧现状为办公楼及停车场。规划用地性质为新型产业用地，总建筑面积144281m2。其中产业研发用房建筑面积101000m2。单身宿舍建筑面积35000m2，小型商业设施面积6271 m2，公共配套设施建筑面积2010 m2。地下室2层，地下室开挖深度3.60-6.70m，设计基坑底标高为1.30 ~-2.20m（黄海高程）。开工时间：2018年10月23日。

　　（二）相关单位基本情况

　　1.建设单位：深圳市创世和实业有限公司，成立2015年5月6日，统一社会信用代码：9144030033531305XR,公司类型：有限责任公司，法定代表人：王晓颖，公司地址：深圳市盐田区海山街道沙头角保税区保发大厦（配套服务楼）第十二G10。项目经理：谢守亮。

　　2.总包单位：广东鑫基建设工程有限公司，成立日期：2009年6月18日，统一社会信用代码：91440300667050655P,公司类型：有限责任公司，法定代表人：吴炳峰，公司地址：深圳市龙岗区龙城街道龙翔大道万科大厦，项目经理：张海军。

　　3.监理单位：深圳市邦迪工程顾问有限公司，成立日期1993年9月9日，统一社会信用代码:914403001922440336, 公司类型：有限责任公司，法定代表人：周岩，公司地址：深圳市福田区深南中路求是大厦西座2009室。项目总监：张智风。

　　4.劳务分包单位：深圳市建和建筑劳务有限公司，成立日期2016年3月1日，统一社会信用代码：91440300360112655C, 公司类型：有限责任公司，法定代表人：李超，公司地址：深圳市光明新区公明街道松白路5055号信天大厦405，项目经理：林临财。

　　5.监管部门：深圳市盐田区住房和建设局、深圳市盐田区城市更新局。

　　（三）事发雨棚基本情况

　　2018年5月，深圳市创世和实业有限公司将原协和电厂临海路围墙拆除，保留了深盐路及邻近深圳市海滨制药有限公司段围墙，2018年5月，深圳市创世和实业有限公司在临海路段搭设施工围闭与原协和电厂围墙形成了闭合施工区域，使用原协和电厂的入口作为施工现场入口，事故发生的雨棚位于协和电厂城市更新项目西南角，属于协和电厂城市更新项目土石方及基坑支护工程建筑红线外，作业事项非施工许可内容，但在城市更新及施工围挡范围内，现用作协和电厂城市更新项目临时堆放材料及临时停车。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年10月25日区住建局到协和电厂城市更新项目进行检查，在检查中明确要求加强工地范围内的隐患自查及做好山竹台风后的灾后重建工作,当时陪同检查的人员包括建设单位项目负责人谢守亮、监理单位负责人、劳务分包公司负责人林临财，当天下午18时，林临财与工人唐叶华、张二雷、洪秋波下班路过停车雨棚时，林临财对三名工人提到“让人把那块快掉下来的铁皮拆掉”。10月26日上午7时许，唐叶华独自一人从人字梯登高，用撬棍钩拉车棚上部铁皮时从人字梯上跌落，7:40左右，背对着停车雨棚正在旁边放水洗衣服的工地保安魏波听到一声响，回头看时发现唐叶华倒在停车雨棚下，头部流血，随后通知了总包单位及劳务公司负责人并拨打了120,7:50许120赶到现场确认唐叶华死亡。事后在现场附近发现一顶安全帽，未见安全带。

　　（二）善后处理情况

　　死者唐叶华，男，53岁，湖南省新宁县人，系协和电厂城市更新项目劳务分包公司深圳市建和建筑劳务有限公司工人，2018年9月22日与深圳市建和建筑劳务有限公司签订劳动合同，10月22日进入协和电厂城市更新项目。

　　2018年10月29日深圳市建和建筑劳务有限公司与死者家属签订《赔偿协议书》，善后处理完毕。

　　三、应急救援及经济损失情况

　　（一）应急处置情况

　　10月26日上午7:40左右，唐叶华从人字梯上坠落，经120确认当场死亡。

　　接到事故报告后，区安监局、区住建局、区城市更新局、海山街道办及公安部门立即组织人员赴现场，对现场采取警戒等措施，防止次生事故发生及证据灭失。同时将事故情况报告了市安监局及区总值班室，应急救援处置无不当之处。

　　（二）应急处置评估意见

　　经评估，事故发生后，事故救援先期反应迅速、现场处置得当，救援行动开展有序，应急处置到位，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（三）直接经济损失

　　事故造成直接经济损失人民币110万元。

　　四、事故调查情况

　　1.坠落高度的确认：死者唐叶华使用人字梯和撬棍进行钩拉车棚上部铁皮，该停车棚呈现“刀”字形，长21.6m，宽分别4.7m（前）、9.3m（后），高度分别4.8m（上屋檐），3.5m（下屋檐）。死者拆除的为覆盖车库上部铁皮（最外处），两块铁皮在车棚顶部第二根横杆处斜面搭设即上屋檐处的铁皮，距离地面高度为4.8m，死者身高1.6m，撬棍长度为0.78m。坠落高度为4.6m（上屋檐高度）﹣0.78mm（撬棍长度）+0.2m（撬棍手持部分及斜高与垂高的差值）-0.4m（死者手臂长度）﹣1.6m（死者身高）=2.02m。根据《高处作业分级》（GB/T 3608-2008）的规定，凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，均称为高处作业。唐叶华作业时离地2.02m，该起事故是一起高处坠落事故。

　　2.发生事故位置在协和电厂城市更新项目土石方及基坑支护工程建筑红线外，在城市更新及施工围挡范围内。（详见图1）

　　图1

　　3.事故发生后，在现场附近发现一顶安全帽，但未见安全带，结合保安员魏波等人的笔录可知，唐叶华在拆除停车场铁皮时未佩戴好安全帽，未佩戴安全绳，不符合《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》JGJ 184-2009第2.0.4：“进入施工现场人员必须佩带安全帽。作业人员必须戴安全帽穿工作鞋和工作服；应按作业要求正确使用劳动防护用品。在 2m 及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带”之规定。

　　4.唐叶华于10月22日进入协和电厂城市更新项目，经调查，10月23日早上，深圳市建和建筑劳务有限公司于对唐叶华等人员工进行了三级安全教育培训及技术交底，10月23日下午，唐叶华等人开始在协和电厂城市更新项目作业，未对唐叶华等人进行考核，违反了《建筑业企业职工安全培训教育暂行规定》：“第六条建筑业企业新进场的工人，必须接受公司、项目、班组的三级安全培训教育，经考核合格后，方能上岗。”三级安全教育培训学时不少于50学时的规定。

　　5.该停车雨棚在协和电厂城市更新项目和施工围闭区域内，用于协和电厂城市更新项目放置材料及临时停车，拆除停车铁皮的人员属于建设单位劳务分包公司劳务人员。

　　五、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　唐叶华违章作业，在未佩戴安全带，未佩戴好安全帽的情况下使用撬棍钩拉车棚上部铁皮，导致重心失衡坠落地面，在坠落过程中安全帽因未系好下颚带飞出，致使事故发生。

　　（二）间接原因

　　1.深圳市建和建筑劳务有限公司主体责任不落实，对员工的三级安全教育培训不足，安全教育培训后未对唐叶华等新员工进行考核，未制定高处作业安全操作规程。

　　2. 深圳市建和建筑劳务有限公司对施工现场管理不到位，未督促现场作业人员按要求佩戴安全防护用品，未能及时制止作业人员的违章作业行为，导致事故发生。

　　(三)事故性质

　　经调查认定：协和电厂“10.26”高处坠落一般事故是一起因企业主体责任不落实，作业人员违章作业而导致的生产安全责任事故。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　1.唐叶华在未佩戴安全带，未佩戴好安全帽情况下使用撬棍钩拉车棚上部铁皮，应承担该起事故的直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2.深圳市建和建筑劳务有限公司主体责任不落实，未按规定对人员进行三级安全教育培训，未制定高处作业安全操作规程，对施工现场管理不到位，未督促现场作业人员按要求佩戴安全防护用品，未能及时制止作业人员的违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，对深圳市建和建筑劳务有限公司进行处罚。

　　3.因事故发生地点不属于协和电厂城市更新项目土石方及基坑支护工程建筑红线范围内，建议对深圳市创世和实业有限公司、广东鑫基建设工程有限公司、深圳市邦迪工程顾问有限公司不予处理。

　　七、监管部门履职情况

　　（一）.盐田区住建局作为建设工程主管部门，2018年10月19 日区住建局联系建设单位要求必须办理工程质量安全监督登记及施工许可证手续后方可动工；10月22日，该项目取得《建筑工程施工许可证》；10月25 日区住建局到项目现场进行安全生产督导检查；10 月 26 日早上，事故发生后，区住建局立即组织监督人员赶赴现场，下午，组织各街道安全管理人员、全区建筑工地参建单位负责人在现场召开了事故警示会，对劳务分包单位深圳市建和建筑劳务有限公司红色警示 3 个月，并责令其停工整改。未发现区住建局有监管失职情况。

　　（二）盐田区城市更新局作为更新项目主管部门，2018年9月14日对该项目进行了《房屋拆除工程备案》，定期督促、检查实施主体履行实施监管协议情况，10月26日结合事故等情况向更新项目实施主体发出《关于加强在建工程安全管理的通知》。未发现区更新局有监管失职情况。

　　八、事故防范措施和整改建议

　　1.事故单位应认真吸取事故教训，加强安全管理，在施工场地四周设置连续围挡，对实行封闭管理。同时开展全面隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，尤其要加强高处作业过程中安全管理，规范操作，杜绝违规行为。

　　2.辖区需进行高处作业单位要严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定，在高处作业前要制定高处作业操作规程；在施工现场张贴安全警示标志；做好对高处作业人员安全培训、技术交底；督促作业人员佩戴好安全帽、安全带、防滑鞋。

　　3.区主管单位和所在街道、社区要加大对各类高处作业施工现场的巡查力度，对高处作业人员未按规定佩戴好安全帽、安全带、防滑鞋的，一经发现要从严处罚。

　　4.建设工程主管部门要加大对该项目的监督检查力度，加强对辖区在建工地的施工现场围挡情况的监督检查。区城市更新部门要按照《中共深圳市委 深圳市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（深发[2017]25号） “谁审批谁监管”的原则，加强对辖区城市更新项目的监管，防止此类的再次发生。