2018年6月22日22时44分,盐田区安监局接到深圳市安监局来电及传真:宝安区人民医院接收疑似在盐田区佳兆业山海城工地摔伤的男子经抢救无效死亡。后经调查核实: 6月22日上午10时许,在盐田街道佳兆业山海城家园(一期)主体建筑工程项目发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

　　接到事故报告后,区政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,根据区政府授权,区安委办立即牵头成立了由区安监局局长张智任组长,区纪委监委、区总工会、区住建局、区安监局、盐田街道办,盐田公安分局有关负责同志参加的佳兆业山海城“6.22”高处坠落一般事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

　　为查明事故发生经过,查清事故发生的技术原因, 7月7日至8月20日,事故调查组聘请了市住建系统专家库中的3名专家进行了技术鉴定分析,提交了技术报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家技术分析等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

　　一、基本情况

　　(一)工程概况

　　佳兆业山海城家园一期工程为盐田三、四村和西山吓村整体搬迁项目之一,位于深圳市盐田区盐田街道东海四街与洪安二街交汇处,项目地下两层,地上由1栋33层、2栋40层、3栋33层住宅及商业、菜市场等组成。开发建设用地面积为16710.39㎡,容积率4.28,地上73773.33㎡,住宅64629.98㎡,物业管理用房147.36㎡,商业5993.87㎡。该工程属区管工程。

　　(二)事故相关单位基本情况

　　1.建设单位:深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司

　　深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司,成立时间:2011年4月19日,统一社会信用代码:9144030057299289,公司类型:有限责任公司(法人独资),法定代表人:肖志军,地址:深圳市盐田区盐田街道盐田路与明珠大道交汇处佳兆业山海苑3栋裙楼商铺,项目负责人:张峰。

　　2.总承包单位:深圳市新启源实业发展有限公司

　　深圳市新启源实业发展有限公司,原名深圳市泰祥汇丰实业发展有限公司, 2017年12月15日变更为深圳市新启源实业发展有限公司,成立时间1995年8月11日,统一社会信用代码:91440300192368327H,公司类型:有限责任公司(法人独资),法定代表人:陈华杰,地址:深圳市龙岗区坂田街道杨美社区布龙路468号宏杨大厦三楼东。2017年2月20日,深圳市新启源实业发展有限公司与深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司签订了佳兆业山海城家园(一期)主体建筑工程施工合同,合同金额180994457.00元,项目负责人:谌业彬。

　　3.劳务分包单位:深圳市明意建筑劳务有限公司

　　深圳市明意建筑劳务有限公司成立于2007年2月26日,统一社会信用代码91440300799241805,公司类型:有限责任公司,法定代表人:徐跃辉,实际负责人:徐绍林。地址:深圳市福田区福民路众孚大厦幸运阁418。2017年4月26日,深圳市明意建筑劳务有限公司与深圳市新启源实业发展有限公司劳务签订了佳兆业山海城家园(一期)项目主体建筑工程劳务分包合同,合同金额为81588451.00元,项目负责人:李足斌。

　　4.监理单位:深圳科宇工程顾问有限公司

　　深圳科宇工程顾问有限公司,成立于1995年6月13日,统一社会信用代码:914403001923491180,公司类型:有限责任公司,法定代表人:王苏夏,地址:深圳市盐田区沙头角街道深盐路3046号,项目负责人:裴永全。

　　5.政府部门安全监督单位:深圳市盐田区工程质量监督站是深圳市盐田区住建局下属事业单位。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故经过

　　2018年6月22日上午10时许,深圳市明意建筑劳务有限公司谭明君(工长)在盐田区山海城工地检查建筑质量时,发现2B栋40楼楼顶屋面层的电梯井口有钢筋、钢管需要切割,10:20许找到了在37楼作业电焊工人李显玖(死者),谭明君带李显玖看了需要切割的钢筋、钢管后,因快到下班时间(上班时间:上午6:30-11:00,下午14:30—18:00,工人午餐时间为11:00),且李显玖的用于切割的氧气瓶和乙炔瓶还在37楼,未佩戴安全带,谭明君安排李显玖下午将伸出混凝土面上的钢筋、钢管和电梯井内钢筋割除。安排完毕谭明君和李显玖恢复电梯井口防护后准备下班,谭明君去了39层抽烟,10:40李显玖和李显和(死者弟弟)从40楼楼顶屋面层下到在40楼等电梯准备下班吃饭,李显玖对李显和说有工具忘了拿,就返回40楼楼顶去拿工具,几分钟在40楼等电梯的李显和和在39楼的谭明君听到有人叫了一声,谭明君和李显和赶到40楼楼顶没有看见李显玖,谭明君、李显和往下寻找,发现李显玖已经坠落在二栋2B单元7层电梯井内的封闭板上,当班的杂工工长王伟、电工郑胜宽听到有人掉下来,第一时间到达现场,强行打开了7楼关闭的电梯门,看到李显玖趴在7楼的封闭板上,头部受伤很严重(有脑浆溢出),几分钟后项目经理李足斌、现场负责人赵昌贵、李显和、谭明君也赶到7楼现场,赵昌贵、王伟、郑胜宽一起将李显玖抬上了刘宾的车送往了宝安区人民医院,后经抢救无效死亡。

　　(二)事故救援及现场处置情况

　　事故发生后,现场人员谭明君将现场情况电话报告了深圳市明意建筑劳务有限公司佳兆业山海城家园(一期)工程项目经理李足斌,李足斌接到电话赶到现场确认了掉进电梯井的是李显玖,在查看了李显玖的情况后,将事故情况电话告知了深圳市明意建筑劳务有限公司实际负责人徐绍林,徐绍林在询问了事故情况后,让李足斌将伤者送到宝安区人民医院进行治疗,并让在工地的刘宾(徐绍林妻子的哥哥)开车送往宝安区人民医院。11时许,赵昌贵、王伟、郑胜宽将李显玖抬上了刘宾的黑色别克轿车,赵昌贵、郑胜宽、李显和、刘宾一起将李显玖送往了宝安区人民医院,13:12达到宝安区人民医院,送至急诊医学科抢救室抢救,李显玖当时入院时已无生命体征,呼吸、心跳停止,颅骨碎裂,脑浆外溢,面部皮肤脱落,心电图呈一直线,被医院宣告死亡。

　　6月22日15:12分,宝安区人民医院护士通过电话向110报警,宝安区镇南派出所介入调查,随后宝安区镇南派出所将情况报告了市公安局、宝安区总值班室、市安监局。 22:44分,盐田区安监局接到市安监局来电及传真要求核实事故情况,区安监局接报后立即将事故信息传达至盐田街道,同时,电话对事故信息进行核实。区安监局值班人员致电佳兆业物管相关负责人,其称不清楚该情况;致电死者弟弟李显和,李不配合调查,拒绝说明情况并挂断电话。盐田街道22日当晚,值班科长曾祥坤、城改办负责人张定湘反复与佳兆业地产盐田分公司、佳兆业更新集团盐田分公司、佳兆业山海城物业管理处及物业电梯维保单位询问、核查,对方均表述未发生事故。

　　6月23日0点,盐田区总值班室将情况反馈至区住建局要求核实事故。区住建局派工作人员于6月23日0点40分赶到佳兆业山海城项目现场核查相关情况。项目现场安全管理人员称6月22日该项目未发生人员伤亡事故。区住建局工作人员到该项目正在进行电梯安装施工的塔楼7楼查看:电梯门未安装完毕的电梯井口均有标准防护门封闭,现场无血迹等异常情况。

　　综上,事故发生后,深圳市明意建筑劳务有限公司现场负责人李足斌向该公司实际负责人徐绍林上报了该事故,但徐绍林没有通知总包、建设单位、监理,也没有按法规要求向安监部门和行业主管部门进行事故报告,没有拨打110报警,以及120进行急救,而是舍近求远将死者从盐田送到宝安。同时,没有保护好事故现场,事故救援和现场处置不力。

　　三、事故造成的人员伤亡及经济损失

　　(一)事故造成的人员伤亡

　　此起事故造成1人死亡。死者:李显玖,男,47岁,地址:成都市青白江区清泉镇花园村1组75号,为深圳市明意建筑劳务有限公司工人(电焊工),遗体于2018年6月29日已经火化。

　　(二)事故造成的直接经济损失

　　此次事故造成的直接经济损失为166.8万元,主要为死亡赔偿金,供养亲属抚恤金、丧葬费和事故处理事务性费用。

　　四、事故调查情况

　　1.李显玖为深圳市明意建筑劳务有限公司工人(电焊工),于2018年3月5日入场,入场前接受了三级安全教育和安全技术交底,已按规定为其购买了工伤保险及建筑意外险。无架子工作业证,持有焊接与热切割特种作业证,有效期至2023年3月2日,复审时间为2020年3月。

　　2.深圳市新启源实业发展有限公司为该项目施工单位,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级,安全生产许可证:(粤)JZ安许证字[2017]021201延,有效期至2020年6月1日。深圳科宇工程顾问有限公司为项目监理单位,资质类别:房屋建筑工程监理甲级。深圳市明意建筑劳务有限公司为项目劳务分包公司资质类别及等级:模板脚手架专业承包不分等级,安全生产许可证:(粤)JZ安许证字[2017]020720延,有效期至2021年5月2日。

　　3.施工许可证。该项目于2017年3月14日经过深圳市盐田区住房和建设局备案,取得了施工许可证,工程编号:440308201607803。合同开工时间:2017年3月20日,合同竣工时间:2019年3月20日。

　　4.事故现场为二栋2B单元屋面层,设计总高度为117.95m,层高2.9m,2018年4月26日,施工单位项目部对二栋2B单元屋面层等临边洞口防护进行了验收。

　　5.电梯井内水平防护拆除是为了电梯安装单位使用,40层以下的水平防护均已拆除,40楼顶屋面层水平防护未拆除留置为砖砌筑及抹灰完成后拆除。施工项目部事故前已经对电梯井内、口进行了防护,验收资料与现场防护相吻合。40楼楼顶屋面层的水平防护是由4根埋在混凝土的钢管形成的井字形,并由3根钢管用扣件固定在埋在混凝土中的钢管中形成的框架,钢管框架上用长100cm宽80cm的钢筋网片覆盖并用铁丝绑扎在钢管上的 ,钢筋网片进行了满铺。

　　6.二栋2B单元屋面层电梯井口尺寸为:高度1.09m,宽度1.4m。事发前二栋2B单元40层楼顶屋面层的电梯井口设置了防护栏,防护栏是用两根横着的钢管和两根立着的钢管形成,钢管外面围了一层防护网。二栋2B单元共计40层,屋面层至7层,层高2.9m,坠落34层,坠落高度为95.7m。

　　7.深圳市新启源实业发展有限公司编制的《2栋电梯井屋面层水平防护拆除专项施工方案》施工说明部分中注明“拆除防护的作业人员,必须是经国家标准、考核合格的专业架子工”;深圳市明意建筑劳务有限公司编制的《施工现场安全生产规章制度》中《施工现场安全防护制度》中注明“施工人员不得任意拆除现场一切安全防护设施。如机械护壳、安全网、安全围栏、外架拉接点、警示信号等。如因工作需要,必须经项目负责人同意方可”。事故当天,工长谭明君带领李显玖一起到屋面层,打开屋面层防护栏的防护网,与李显玖一起进入到屋面层电梯井内查看要切割的钢筋位置,安排李显玖下午切割钢筋但其未考虑到要切割水平防护下的钢筋需要打开水平防护的钢筋网片,此作业需要取得架子工特种作业证的才能进行作业,李显玖并没有取得架子工特种作业证。同时在此过程中谭明君也未提醒和告知李显玖打开电梯井口防护需要经项目主要负责人同意。

　　综合上述,佳兆业山海城家园一期工程项目取得了施工许可证,总包单位深圳市新启源实业发展有限公司、劳务分包单位深圳市明意建筑劳务有限公司、监理单位深圳科宇工程顾问有限公司具有资质符合要求。对李显玖等员工进行了安全培训教育和技术交底,购买了工伤保险及建筑意外险。李显玖作取得了焊接与热切割特种作业证,证件在有限期内。事故发生前2B栋水平防护因要移交给电梯公司,在编制了施工组织设计后40层以下的水平防护均已拆除,40楼顶屋面层水平防护未拆除,留置为砖砌筑及抹灰完成后拆除。电梯井口防护、水平防护符合相关规定。

　　五、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　李显玖(死者)安全意识淡薄, 违反安全生产规章制度和安全操作规程,在无人监护、未经项目负责人同意下私自打开电梯井口防护,违规进入电梯井冒险作业是导致事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因

　　深圳市明意建筑劳务有限公司未有效履行企业安全生产主体责任,安全管理存在缺陷,风险意识差,安全风险辨识评估不全面、不到位,未能及时发现并制止李显玖(死者)的不安全行为是事故发生的间接原因。

　　(三)事故性质

　　事故调查组一致认定:佳兆业山海城“6.22”高处坠落一般事故是一起一般生产安全责任事故。

　　事故发生后,关于事故上报的情况,经调查核实:

　　事故发生后,深圳市明意建筑劳务有限公司现场负责人李足斌向该公司实际负责人徐绍林上报了该事故,但徐绍林没有通知总包、建设单位、监理,也没有按法规要求向安监部门和行业主管部门进行事故报告,没有拨打110报警,以及120进行急救,而是舍近求远将死者从盐田送到宝安。同时,没有保护好事故现场,事故救援和现场处置不力。

　　经调查,事故发生时建设单位深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司、总包深圳市新启源实业发展有限公司、监理深圳科宇工程顾问有限公司均未参与救援,事故发生时无人员在场,事故发生后深圳市明意建筑劳务有限公司未将事故情况报告盐田佳兆业房地产开发有限公司、深圳市新启源实业发展有限公司、深圳科宇工程顾问有限公司。

　　事故调查组一致认定:佳兆业山海城“6.22”高处坠落一般事故已构成瞒报。

　　综上,调查组一致认定:佳兆业山海城“6.22”高处坠落一般事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　1.深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司

　　深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司,于2018年6月23日13时左右接到事故报告,接到事故报告后第一时间约谈了监理单位及施工单位了解现场情况,随后下发了7、8-1、8-2地块停工令,要求施工单位进行全面隐患排查及整改,深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司聘请第三方每季度进行安全飞检和综合评估检查,编制了《第三方品质检查评估管理办法》。

　　经查,深圳市盐田佳兆业房地产开发有限公司在该起事故中未发现有履职不到位的情况。建议对该公司不予处理。

　　2.深圳市新启源实业发展有限公司

　　深圳市新启源实业发展有限公司对入场工人进行了安全教育及技术交底,现场发生事故的电梯井所在的2B栋40层临边洞口防护于4月23日经监理单位、总包单位、劳务单位联合验收合格,达到安全防护的标准。6月20日对现场三个楼栋的临边洞口防护进行了巡查,2B栋临边洞口防护巡查情况正常。发生事故后,项目部立即召开安全紧急会议,开展施工现场安全大排查工作,对每栋楼每层不留死角进行全面检查,对发现的安全隐患立即整改;并组织所有工人进行再教育交底工作,加强各班组每日班前教育会议。

　　经查,深圳市新启源实业发展有限公司在该起事故中未发现有履职不到位的情况。建议对该公司不予处理。

　　3.深圳科宇工程顾问有限公司

　　深圳科宇工程顾问有限公司6月23日接到事故报告,于6月23日对深圳市新启源实业发展有限公司下发了工程暂停令,要求封闭事故现场,配合事故调查。

　　经查,深圳科宇工程顾问有限公司在该起事故中未发现有履职不到位的情况。建议对该公司不予处理。

　　4. 深圳市明意建筑劳务有限公司

　　深圳市明意建筑劳务有限公司对工人开展过三级安全教育培训,制定了施工组织方案,施工场地实施了安全技术交底,购买了工伤保险及建筑意外险。

　　但深圳市明意建筑劳务有限公司安全管理有缺陷,风险意识差,安全风险辨识评估不全面、不到位,未及时告知和提醒李显玖不能私自打开电梯井防护,切割电梯井内钢筋存在的风险,未能及时发现并制止李显玖的不安全行为。事故发生后应急救援不力、没有保护好事故现场,未按照国家有关规定向当地人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,对事故的发生负管理责任。

　　建议由区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条对事故责任单位深圳市明意建筑劳务有限公司以及该公司实际负责人徐绍林进行行政处罚。

　　5.深圳市盐田区工程质量监督站

　　职能:抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况; 依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚;抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况等。

　　履职情况:佳兆业山海城家园(一期)主体施工工程于2017年2月20日办理监督登记,3月14日取得关于同意提前开工的复函( 提前2017T-001),后取得建筑工程施工许可证(工程编号:440308201607803),监督组于2017年2月20日起对工程进行安全监督。至2018年6月,共对该项目检查17次,对安全管理人员是否在岗履职、起重设备安装拆卸及日常运行是否符合要求、临时支撑体系和脚手架是否符合方案要求、临时用电和临时消防设施是否安全可靠、特种作业人员持证上岗和工人教育交底情况、临边洞口防护进行监督抽查,针对检查中发现的问题签发了17份文书,其中安全监督交底意见书1份、责令整改通知书12份、责令停工整改通知书2份,复工通知书2份,广东省动态扣分2份,红色警示3份。监督小组对抽查发现的问题按照相关法律法规要求进行了处理,签发相应的监督执法文书外,对存在问题亦进行了整改闭合跟踪。

　　经查:深圳市盐田区工程质量监督站未发现有失职问题。建议对其不予处理。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　1.事故相关单位要深刻吸取事故教训,落实“四不放过”原则,切实做好今后的安全生产工作。责令深圳市明意建筑劳务有限公司限期1个月内进行安全评价并将评价报告抄送盐田区安全生产监督管理局。 

　　2.责令深圳市明意建筑劳务有限公司落对照本单位安全生产事故应急预案进行演练,加强对管理人员的培训,提高风险辨识能力。同时落实企业主体责任,加强对员工安全培训教育,提升工人安全意识,加强现场管理,举一反三,查隐患、堵漏洞,狠抓责任制。

　　3.行业主管部门对工程项目建设、施工、监理单位要加大事故上报、应急救援、事故现场处理措施等方面的宣传教育力度,杜绝事故瞒报的情况再次发生。同时要继续加强日常抽查及执法检查的频次,严防此类安全事故再次发生。