事故发生后,区政府主要领导高度重视,批示要求:“区安监局牵头进行事故调查,并警示全区”。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,根据区政府授权,区安监局立即牵头成立了由区安监局局长张智任组长,区纪委监委、区总工会、区住建局、盐田街道办、盐田公安分局有关负责同志参加的旺富东海大酒楼“6•6”触电一般事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组聘请了深圳智信安准智慧科技有限公司沈贤明等专家进行现场技术分析,协助完成事故调查。6月26日,该公司向事故调查组提交了技术分析报告。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家技术分析等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

　　一、基本情况

　　(一)事故相关单位基本情况

　　1.发包单位:深圳市盐田区旺富东海大酒楼,企业地址:深圳市盐田区盐田街道海鲜街2号(海鲜酒楼E栋),企业类型:个体工商户,企业法人:魏金银,成立日期:2016年8月5日,企业注册号:92440300MA5DHQJB2P,许可经营范围:厨具、厨房、酒店用品的租赁及销售,为餐饮企业提供管理服务,为酒店企业提供管理服务,餐饮项目的投资,文化活动策划等。

　　2. 承包单位:深圳锦艺装饰设计工程实业有限公司,地址:深圳市龙岗区龙城街道龙城大道佳馨园128号金融商会大厦一楼,企业类型为有限责任公司,法人代表:贾福忠

　　成立日期:2016年09月27日,企业注册号:91440300MA5DLT79XK,许可经营项目:集成智能化工程、消防设施工程、装饰工程、幕墙钢结构工程、机电安装工程、展览展会工程、公共文化设施工程、园林绿化景观工程、金属门窗工程、市政管网工程的设计与施工;建筑材料、五金材料、电子产品、照明产品的销售;国内贸易;设备维护维保、安防设备销售、安防工程。

　　3. 实际承包单位:深圳市润康鹏装饰设计有限公司,企业地址:深圳市龙岗区横岗街道独竹村独行街十号一楼,企业类型为有限责任公司,法定代表人:郭宗鹏,成立日期:2017年2月7日。未取得装饰装修工程的许可资质。

　　(二)死者情况

　　死者:郭华乾,男,37岁,。系该工程实际承包单位深圳市润康鹏装饰设计有限公司法定代表人郭宗鹏的亲弟弟,事故当天,被郭宗鹏临时叫去帮忙安装灯具,其未取得电工特种作业操作证。

　　(三)事故工程情况

　　2018年5月21日,深圳市盐田区旺富东海大酒楼将饮料店施工工程承包给了深圳锦艺装饰设计工程实业有限公司,双方签订了《施工合同》,约定价款2.9万元,施工时间是5月23日至5月28日。由于项目小赚钱少,且深圳市润康鹏装饰设计有限公司无装修工程的相关资质,实际上,深圳市润康鹏装饰设计有限公司法定代表人郭宗鹏,以深圳锦艺装饰设计工程实业有限公司名义签订合同并实际施工。

　　二、事故经过

　　2018年6月6日下午18:40时许,在深圳市盐田区旺富东海大酒楼饮料店施工过程中,因为有一条电气线路不行,施工人员郭华乾在下班后返回独自上到饮料店顶部进行接驳线作业。该饮料店的施工时间是在酒店的非营业时间(具体时间为14:00~17:00,22:00~10:00),在非营业期间线路是停电状态。18:40时许,此时酒楼已经在营业,所有线路处在正常通电状态,施工人员梁康福在楼下清理施工的垃圾,大约10分钟后,梁康福发现叫郭华乾无应答,就上到天花顶部发现郭华乾俯卧在天花上,于是连忙呼叫其他工友过来帮忙,酒楼也安排了几个工人进行协助,从楼顶抬下来进行了简单的救助,并拨打120急救电话。120赶到现场后进行了现场急救,随后将郭华乾送往盐港医院进行救治。晚上20:50左右医生宣告郭华乾经抢救无效死亡。20:25盐田港派出所民警赶到现场,进行现场勘察后,排除自杀和他杀。

　　三、应急救援及经济损失情况

　　(一)应急处置情况

　　事件发生后, 深圳市盐田区旺富东海大酒楼员工及相关负责人立即到现场组织抢救, 同时按规定向盐田区安监局、街道安监科、盐田港派出所等有关部门报告。区安监局接到事故报告后,立即组织人员赴现场,对现场采取警戒等措施,防止次生事故发生及证据灭失。同时将事故情况报告了市安监局及区总值班室,应急救援处置无不当之处。

　　(二)应急处置评估意见

　　经评估,事故发生后,事故救援先期反应迅速、现场处置得当,救援行动开展有序,应急处置到位,未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　(三)直接经济损失

　　事故造成直接经济损失人民币20万元,主要用于事故善后处理费用。

　　四、事故调查情况

　　1.该工程已按照《盐田区安委会关于加强盐田区零散作业安全管理工作的通知》(深盐安〔2018〕6号)的要求进行了备案。

　　2. 作业环境基本情况:奶茶店顶部高度约1.2米,横梁处高度约0.32米,光线较暗。且顶部分布有相应照明灯具的线路。施工现场实际操作空间比较狭窄。

　　3. 现场线路铺设情况:奶茶店装修顶部电线现场检查不带电,采用双绞线进行穿管软管敷设,开关前端设置有漏电开关,照明线路开关未设置漏电保护开关。

　　4. 现场带电情况检测:在关闭开关时线路不带电,合上开关后线路带电。事故发生时,开关处于闭合状态。

　　5. 事故发生时由于天气闷热,加上天花板顶部空间狭小,人体容易出汗,导致皮肤潮湿,这样极大的降低了人体的导电电阻,增加了导电的几率。

　　6. 郭华乾本人未取得电工特种作业操作证,在未戴绝缘手套及采取有效的安全防电措施,未先行检测电路是否有电的情况下,违规冒险进行电气线路接驳作业,左手手背碰触到带电的裸露的线路接头而发生触电事故。

　　五、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　郭华乾在未取得电工特种作业操作证、未戴绝缘手套及采取有效的安全防电措施、未先行检测电路是否有电的情况下,违规冒险进行电气线路接驳作业,是导致事故的直接原因。　

　　(二)间接原因

　　深圳市润康鹏装饰设计有限公司安全管理不到位,未制定用电安全操作规程;未按规定进行安全生产教育和培训情况;对施工现场安全管理不到位,未能及时发现并消除施工现场存在的安全隐患;未监督从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品;未及时发现和阻止作业人员冒险作业行为是导致事故发生的间接原因。

　　(三)事故性质 

　　该起事故是一起由于员工无证上岗、违章作业、安全管理不到位从而引发的一般安全生产责任事故。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　1.郭华乾无证上岗、安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于郭华乾已经死亡,不予追究其责任。

　　2.深圳市润康鹏装饰设计有限公司未制定用电安全操作规程;未按规定进行安全生产教育和培训情况;对施工现场安全管理不到位;未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品;未及时发现和阻止作业人员冒险作业行为,对事故负有主要责任。建议由盐田区安监局依据《安全生产法》第一百零九条进行处罚。

　　3.深圳市润康鹏装饰设计有限公司法定代表人郭宗鹏,安排无电工证的员工上岗作业,未建立、健全本单位安全生产责任制,安全生产教育培训不到位,未组织制定安全操作规程,未及时发现并消除隐患。鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移交公安机关依法追究其刑事责任。

　　4.深圳锦艺装饰设计工程实业有限公司未参与该工程的施工,且深圳锦艺装饰设计工程实业有限公司在该工程中未收取任何费用。建议不对其进行处罚。

　　5.深圳市盐田区旺富东海大酒楼与施工方签订了专门的安全管理协议,对承包单位的安全生产工作统一管理,定期进行了安全检查。建议不对其进行处罚。

　　七、监管部门履职情况

　　盐田街道办盐田社区工作站在2018年5月25日已对该工程按照《盐田区安委会关于加强盐田区零散作业安全管理工作的通知》(深盐安〔2018〕6号)的要求进行了备案登记,并于5月28日、29日到施工现场进行日常巡查。未发现有履职不到位的情况。

　　八、事故防范措施和整改建议

　　(一)深圳市润康鹏装饰设计有限公司要认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,责成深圳市润康鹏装饰设计有限公司限期一个月内完成安全评价,并报盐田区安监局备案。

　　(二)为预防同类事故再次发生,提出以下整改和防范措施:

　　1. 相关装饰装修企业要进一步落实安全生产责任制。一是建立健全安全生产规章制度及操作规程,加强安全管理,杜绝无证上岗;二是加强隐患排查力度,及时消除施工现场的安全隐患;三是要确保安全投入,为从业人员提供合格劳动防护用品,并督促从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品;四是加强对员工的安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章作业的行为。

　　2.相关执法监管部门应加强涉电作业持证情况的检查力度,严禁无证人员作业、违规作业;加大对涉电作业个人防护装备的检查力度,对未佩戴绝缘手套、绝缘鞋的涉电作业人员,一经发现,暂扣或吊销电工作业证。

　　3.零散作业的相关单位要继续按照《盐田区安委会关于加强盐田区零散作业安全管理工作的通知》(深盐安〔2018〕6号)的要求,向社区和行业进行备案登记,自觉接受政府部门的监督。