2017年12月7日19时6分,位于沙头角保税区28栋的威明实业(深圳)有限公司的一员工在注塑机接驳信号线顶针线位时跌落至注塑机内,经120抢救无效宣布死亡。事故造成1人死亡,直接经济损失48万元。
事故发生后,区安监局、盐田公安分局、海山街道办等相关部门赶赴现场,立即开展救援工作,并封存了事故现场。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,根据区政府授权,区安委办立即牵头成立了由区安监局局长张智任组长,区监察局、区总工会、区安监局,海山街道办,盐田公安分局有关负责同志及技术专家参加的盐田区威明实业“12·7”坠落一般事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家技术分析等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位基本情况
事故单位威明实业(深圳)有限公司成立于1991年6月8日,注册地址:深圳市盐田区沙头角保税区厂房第7栋1-3层;12栋;28栋1-5层及6层B座、7-12层;29栋1-2层及4-15层,企业注册号:91440300618839430W,企业类型:有限责任公司(台港澳法人独资),法人代表:李广茂,许可经营项目:生产经营各种玩具、玩具配件、精密模具、模具配件、五金配件、微型电机及相关配套及附属产品。
(二) 伤亡人员基本情况
死者张华东,男,34岁,广西武宣人, 2014年进入威明实业(深圳)有限公司,工种为注塑工,级别为技术员。
(三)设备基本情况
(1)品牌为“日精”;
(2)型号:FV9000;
(3)规格:S90U019-NC9300T;
(4)出厂时间:2000年1月;
(5)于2003年从日精树脂工业(香港)有限公司进口;
(6)现场模具分离处于打开状态,设备处于断电状态,模具上安装接驳信号线,设置有限位开关;
(7)现场检测该设备整体性能完好,安全防护有效;
(8)电器线路畅通,该设备设施有漏电保护开关,经过检测测试,该开关能够正常动作;
(9)设备金属外壳接有地线,对地电阻为0欧姆;
(10)设备报警装置完好有效;
(11)设备底部约低于地面0.5米。注塑机的导柱和底部内布满润滑油;
(12)接驳信号开关处最高2.05米,站立模具处高度0.85米。
(四) 事故现场情况
事故发生位置为深圳市盐田区沙头角保税区厂房28栋1楼注塑车间,该车间面积约1000平方米,现有注塑机器8台。
二、事故经过
(一)事故经过
2017年12月7日19时,威明实业(深圳)有限公司技术员刘华清从28栋三楼去一楼拿工衣,听到7号注塑机报警,透过关闭的安全门看到技术员张华东躺在机床底下,立即跑到消防控制室,向保卫组长张中伟报告。
接报告后张中伟立即赶到现场查看,发现技术员张华东晕倒在28栋1楼7号注塑机内,口鼻出血,没有动静,用手摸额头,有点发热。张中伟立即呼叫队员孔亮,并报告公司领导梅韵东。19时01分张中伟拨打120电话,120于19时07分赶到,在120指挥下,车间2个技术员3个保安一起将张华东抬到地面,由120进行现场抢救。19时10分在120提醒下打110电话报警,19时15分医生宣告张华东抢救无效死亡,19时25分派出所民警赶到现场,进行现场勘察后,排查自杀和他杀。
根据现场死者躺在注塑机内的情况和方向,身上的状态,以及现场调查,可以判断为事故是死者从后模具上摔下来引发。
1.摔倒的推断:
(1)安装工艺及相关技术人员告知进行接驳信号开关是要站在后模具上才能操作;
(2)后模具拉销为圆形,不适合站立,且现场未见相应的工作平台;
(3)后模具拉销上布满润滑油,有滑擦痕迹,死者穿了一双不具有防滑功能的运动鞋,鞋底满是油污。
2.从模具上摔下时立足点判断:
(1)后模具的圆形拉杆柱高度为0.76米,两个拉杆柱距离0.98米,根据人体学,圆柱拉杆不适合站立;
(2)模具上有两根间距为0.59米,长度0.4米的圆形拉销,且高度0.85米,人站在上面即可较方便进行高处接驳信号开关。
3.头部磕碰到模具上晕倒的判断:
(1)死者没有明显外伤,仅口鼻有流血;
(2)根据死者身高,从模具上摔下来一定会磕碰到另一边模具;
(3)根据现场人员反映,没有人发现死者掉下来,或听到呼喊,可以判断死者摔下后进入了昏迷;
(4)从收集到的照片发现,死者面部及前额无明显伤痕,而根据脑部结构,受到撞击,最容易造成死亡的部位为太阳穴和后脑,而现场未见太阳穴位置有明显的伤痕,而后脑位置有正延髓,其是脑干的组成部分之一,呈圆锥形,尖端在下方,于枕骨大孔平面移行于颈部脊髓,底在上面连接桥脑。延髓的深部充满网状结构,人体调节呼吸、心跳和血压的许多重要的神经中枢就位于其中。因此,如果后脑勺受到外来的打击或朝天摔倒使延髓发生损伤,就会危及生命。根据以上情况分析,张华东后脑勺受到伤害属于大概率事件,加上公安机关出具的死亡证明书,可以判定张华东属于头部后仰后脑勺磕碰到前模具导致死亡。
因无现场目击人,结合公安机关出具的死亡证明书,从法医特征上死者张华东符合从较高处坠落的特征,可推断张华东死亡情况:张华东本人安全意识不强, 没有采取防护措施,站在布满润滑油的后模具上接驳信号开关操作,因穿不具有防滑作用的运动鞋,失足从模具上滑下,头部后仰导致后脑勺磕碰到前模具上晕倒休克,后抢救无效死亡。
三、应急救援、善后处理及经济损失情况
(一)应急处理情况
事故发生后,威明实业(深圳)有限公司员工立即拨打了120,120及时赶到现场进行抢救,后经抢救无效宣布死亡。随后现场负责人拨打了110报警电话,海山派出所派出民警到达现场,并带走现场有关人员到派出所接受调查。区安监局于19时34分接到报告,立即组织人员赴现场,对现场采取警戒等措施,防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。
(二)善后处理
2017年12月27日,威明实业(深圳)有限公司与死者的亲属签订了《协议书》,善后赔偿工作已妥善处理。
(三)直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币48万元。
四、事故调查情况
根据现场勘查、查阅资料、调查取证、专家技术分析,发现:
1.事故发生时仅张华东(死者)一人进行机器操作,当时没有其他人在附近。
2.技术员刘华清是在听到接驳信号线顶针线位开关发出的报警声音才发现张华东躺在注塑机床内,当时联锁安全门处于关闭状态。
3.张中伟等人将死者张华东从注塑机床内抬出时发现其口鼻出血。
4.根据事故现场照片,发现其面部朝上,身体侧倾,半躺于注塑机的底部,上衣为工衣,下装为牛仔裤,脚穿运动鞋。
5.根据操作规程,模具调试动力系统必须断电;根据事故现场照片,模具位置未发生变化;根据相关人员笔录,注塑机联锁安全门为关闭状态;根据事故现场检查,未发现有漏电情况,报警器为-24V低压电,可以排除注塑机漏电。
6.死者张华东脚穿普通球鞋,上面有较多油污。根据相关人员的笔录,模具调试时需要接驳信号线顶针线位开关,其位置在机床顶部,高达2.05米,一般操作是需要站立在模具上操作,模具为分离状态,人站在模具中间进行操作,模具布满润滑油,且参差不平。
五、安全监管部门履职情况
盐田区安监局、海山街道办、沙头角保税区服务中心对威明实业(深圳)有限公司的日常安全监管合法合规,无失职渎职行为。
六、事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因
死者张华东安全意识不强,独自进行模具调试,未设置操作平台及其他安全防护措施,站在充满润滑油的模具上,接驳信号线顶针线位开关,所穿的球鞋没有防滑功能,导致脚滑从机床上坠落致死,是导致事故发生的直接原因。
2.间接原因
威明实业(深圳)有限公司安全管理制度不健全、安全管理制度落实不到位,安全生产责任制度落实不到位,是导致事故发生的间接原因。
(1)威明实业(深圳)有限公司安全管理责任制度不健全。无注塑部(事故发生部门)等基层部门和总务部主管等岗位的安全生产责任制,基层部门主管责任制未细化到具体基层部门主管岗位;注塑部无隐患排查、安全培训教育等安全制度;上落模安全操作规程无针对性,缺乏可操作性。
(2)安全管理制度落实不到位。安全生产隐患排查只有公司层面开展排查,未逐级落实,未全员参与;员工培训不到位,员工安全意识不强;操作规程未按公司制度要求进行修订。
(3)安全生产责任落实不到位。威明实业(深圳)有限公司主要负责人未依法履行安全生产法赋予的安全生产职责,导致威明实业安全管理工作出现管理漏洞;注塑部主要负责人未认真履行岗位安全生产责任,未合理组织生产,未开展经常性的安全生产岗位教育。
(二)事故性质
经调查认定,盐田区威明实业“12·7”其他(坠落)一般事故是一起由于当事人安全意识不强独自进行模具调试,企业安全管理制度不健全、安全管理制度落实不到位,安全生产责任制度落实不到位而导致的生产安全责任事故。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)相关单位的责任认定及处理建议
威明实业(深圳)有限公司安全管理制度不健全、安全管理制度落实不到位,安全生产责任制度落实不到位,对事故发生负有管理责任。
建议由盐田区安监局依据《安全生产法》第一百零九条的规定对其进行行政处罚。
(二)相关人员的责任认定及处理建议
1.张华东,威明实业(深圳)有限公司注塑部技术员,安全意识不强,进行模具调试时未进行安全操作,对事故发生负有直接责任,鉴于其已死亡,不予追究。
2.李广茂,威明实业(深圳)有限公司主要负责人,未依法履行安全生产职责,未及时消除生产安全事故隐患,未建立、健全本公司安全生产责任制,对事故发生负有领导责任。
建议由盐田区安监局依据《安全生产法》第九十二条的规定对其进行行政处罚。
3.严亚红,威明实业(深圳)有限公司注塑部主管,是注塑部安全生产第一责任人,未认真履行岗位安全生产责任,未合理组织生产,未按公司要求频次开展安全生产大检查并及时记录,未开展经常性的安全生产岗位教育,对事故发生负有直接领导责任。
建议由威明实业(深圳)有限公司根据公司的规章制度对其进行处理。
4.梅韵东,威明实业(深圳)有限公司总务部副主管,未认真履行总务部安全生产责任,未督促注塑部落实隐患整改,对事故的发生负有重要领导责任。
建议由威明实业(深圳)有限公司根据公司的规章制度对其进行处理。
5.邓爱琼,威明实业(深圳)有限公司总务部主管,未认真履行总务部安全生产责任,未督促注塑部落实隐患整改,对事故的发生负有重要领导责任。
建议由威明实业(深圳)有限公司根据公司的规章制度对其进行处理。
八、事故教训和建议
此次事故充分暴露了生产经营单位在维修、调试等作业过程中的安全生产管理方面存在不足。为防范同类事故的发生,提出如下建议:
1.威明实业(深圳)有限公司要严格落实企业安全生产主体责任,进行专项安全评价,健全安全生产责任制,各部门、各岗位均应有相应的安全生产责任制,健全、完善基层生产车间的安全管理网络,明确基层生产车间各岗位安全生产职责,健全、完善基层生产车间的安全管理制度和操作规程,开展安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的有效落实。建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。根据单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,及时排查生产安全事故隐患。加强员工安全培训教育,提升员工安全意识增强安全技能。
2.监管部门要进一步加大安全执法检查力度,增强执法的针对性和有效性,督促企业落实安全生产主体责任。
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